フレキシトロンHDR（放射線治療腔内照射装置）

フレキシトロンHDRは、密封小線源治療を行う装置です（図1）。この装置はElekta社のIr-192放射線源を使用した高線量率リモートアフターローディングシステムであり，術者（放射線治療医）の被ばくも皆無です。

代表的な適応疾患に子宮がんがあります。はじめに術者がアプリケーターと呼ばれる器具を挿入します。その状態でCT画像を撮像します。同室内にラージボアCT(Aquilion Exceed LB: キャノンメディカルシステムズ（図2)）を導入しているため、別室に移動することなく画像を取得する事が可能です。これを治療計画装置(Oncentra Brachy, Elekta)に転送します。コンピューター上で、このアプリケーターの中で、線源をどの位置で、どの程度の時間停滞させるかを設定します。線量分布図ができ、どの点に何Gy処方するかを決定します。その後にこのマイクロセレクトロン内に収納されている密封小線源Ir192が遠隔操作で移動してきて、Ir192から放出されるガンマ線によって一定時間照射されます。照射終了後にアプリケーターを抜去し、出血がない事を確認して終了になります。週1-2回のペースで行います。外部照射と併用して行う事が一般的ですが、この治療単独で行う事もあります（患者さんによって治療方針は変わりますので、治療の詳細なスケジュールに関しては、放射線治療医に御確認ください）。

子宮頸がん（子宮・膣内にタンデム・オボイドまたはタンデムシリンダーというアプリケーターを挿入します）、子宮体癌術後膣断端再発（膣内にシリンダーというアプリケーターを挿入します）、子宮体癌（Y字型のRotteアプリケーターを挿入します）の線量分布図を図3に示します。CT画像を用いて三次元的に線量分布図を作成することが可能なため、病巣のみならず周囲正常臓器の被曝線量を評価することが可能です。アプリケーター周囲の病変部に集中的に高線量の放射線を当てる事が可能であり、少し離れた周囲の正常臓器への線量を少なくできるのも利点です。

シリンダータイプのアプリケーターに関しては、アプリケーターの表面側に線源を挿入できる小さな空洞があります。そこに専用のカテーテルを挿入することで、非対称な位置にある膣病変の形状に合わせた線量分布図を作成することができます（図4）。

体積が大きい腫瘍や不整形な腫瘍の場合、腔内照射アプリケーターだけでは放射線の当たりかたの不十分な領域ができる可能性があります。放射線の当たりかたが不十分な場所に細い組織内照射用アプリケーター（ニードル：針）を外陰あるいは腟から刺入することで、腫瘍の形状に合わせた線量分布をより作りやすくなります（組織内照射併用腔内照射）（図5）。これにより、局所制御向上ならびに放射線治療後の晩期有害事象軽減に繋がります。針を刺す手技になりますので、十分な鎮痛・鎮静を行います。子宮傍組織浸潤が軽度な症例（FIGO IIB期相当）であれば、Genevaアプリケーター（Elekta社）やVenetiaアプリケーター（Elekta社）のオボイドのガイド穴から数cm挿入するだけで簡便に手技を行うことが可能です（図6）。

腫瘍がかなり大きい症例、子宮傍組織浸潤が骨盤壁に達している状態（FIGO IIIB期相当）や膀胱や直腸に浸潤している状態（FIGO IVA期相当）など、アプリケーターの刺入/抜去を繰り返す事が患者さんにとって負担になると考慮した場合には、Venetiaアプリケーター (Elekta社）やThe Martinez Universal Perineal Interstitial Template,,Elekta社)の固定用のテンプレートを用いて、一定期間アプリケーター針を留置させたまま組織内照射を行う場合もあります（図7）。

実際の治療効果ですが、一般的に子宮頸癌（扁平上皮癌）は放射線治療の感受性があり、RALS治療により良好な局所制御を得ることが可能です（図8）

また、上記疾患以外でもフレキシトロンHDRを用いて治療することもできます（担当医から提示させていただくこともありますが、患者さんと相談しながら治療方針は決定できればと考えています）（図９：外陰癌や頬粘膜癌に対する線量分布図）。

図1：フレキシトロンHDR本体

図2：同室内ラージボアCT

図3：子宮頸がんと子宮体癌術後膣断端再発、子宮体癌の線量分布図

図4：シリンダーの表面側にカテーテルを挿入した線量分布図

膣病変の形状に合わせた分布を作成することができます。

図5：子宮頸がんによる組織内照射併用の有無による線量分布図の違い

通常の腔内照射と比較して、正常組織への線量を少なくしながら腫瘍に対して必要な線量を投与する事が可能です。

図6：Genevaアプリケーター（Elekta社）や
Venetiaアプリケーター（Elekta社）での組織内照射併用腔内照射

オボイドのガイド穴から簡便に組織内照射用アプリケーター（針）を挿入することが可能です。

図7：子宮頸がんによるVenetiaとMUPITテンプレートを用いた線量分布図

板状テンプレートの穴から針を挿入して固定させます。一定期間の留置が必要になりますが、より腫瘍に対して集中的に治療する事が可能です。

図8：子宮頸癌に対する治療効果

腫瘍が大きい場合や横に伸びている場合でも外照射と小線源治療を併用する事で、赤丸で示す通り良好な局所制御を期待できます。

図9：外陰癌（組織内照射）と頬粘膜癌（モールド照射）に
対する小線源治療の線量図

外陰癌にオンコスマート（Elekta社）という組織内照射用のアプリケーターを用いた一例です。頭頚部・乳房・四肢などにも使用することができます。頬粘膜癌に対して体表面の腫瘍に線源を貼り付けるモールド照射という方法も示します（表面に乗せるだけなので、患者さんの負担も少ないです）。