I：非ホジキンリンパ腫

頭頸部原発のものは、すべての症例でshellを作成する。作成法は頭頸部共通事項参照。

照射野の決定法

GTV：治療開始前にX線CT、US、MRI理学的所見を参考にして決める。

CTV：

１）節性

○腫瘍の存在するリンパ節領域（修正Kaplanのリンパ節領域定義：図１）。

○２リンパ節領域以上にまたがる病変の場合は、複数のリンパ節領域：図２-�Bなど。

○リンパ節領域の境界から2cm以内に位置する病変の場合は、隣接するリンパ　節領域も含む。

（腋窩リンパ節病巣の場合、患側の鎖骨上窩リンパ節領域はCTVに含める図２-�C）

２）節外性

○浸潤臓器全体のみを照射：眼窩、鼻腔、副鼻腔、骨、硬膜外、肝

○浸潤臓器全体と隣接するリンパ節領域： 　　　

ワルダイエル輪、口腔、唾液腺　＋　中頸部リンパ節領域(ワルダイエル輪

　　　　　　　　　　　　　　　　　は鎖骨上窩リンパ節まで：図２-�@)

甲状腺、喉頭　　　　　　　　＋　全頸部(〜鎖骨上窩)リンパ節領域：図２-�E

子宮、卵巣、膀胱、尿管、前立腺　＋　全骨盤リンパ節領域：図２-�F-(iii)

乳腺　　　　　　　　　　　　　　＋　腋窩リンパ節領域：図２-�C

肺、気管　　　　　　　　　　　　＋　縦隔リンパ節領域：図２-�D

（大動脈弓より頭側の上縦隔リンパ節病変の場合、両鎖骨上窩リンパ節領域　 はCTVに含める）

PTV：CTVから、呼吸性移動や患者固定の再現性誤差などを考慮し設定する。

病期、組織、部位別治療方針

１．Stage I,II Low grade lymphoma(B-cell).

Working FormulationによるLow grade lymphomaないしREAL分類に基づくNHLのclinical grouping ではindolent lymphoma(主にExtranodal marginal zone lymphoma(MALT lymphoma),Nodal Lymphomaとしてのmarginal zone lymphoma, follicular lymphoma, Mantle cell lymphomaなど) はInvolvedで放射線単独治療で30〜36Gyの照射を行う。

２．StageI non-Bulky Intermediate grade lymphoma

(Bulky massとはCotswolds修正分類では最大径10cm以上のものをいう。)

１）頭頸部以外のすべての領域での基本的な治療方針は、CHOP３コース＋involved field 40(〜50)Gy（原則としてCHOP先行のこと）

２）頭頸部

(頭頸部では10cm以上はほとんどないが、やはりtumor sizeが予後因子であることには変わりなく、とりあえずCTにて最大直径３cm以上をbulky massとする。)

2)-1

頭頸部non-bulkyでは放射線療法単独でも治癒可能の病態があると思われる。(甲状腺内の限局性病変、扁桃のnon-bulky病変、副鼻腔内に限局した孤立性病変、片側眼窩の結膜に限局した微小病変など)：原則としてinvolved fieldで40(〜50)Gy（副鼻腔は50Gy）、扁桃はワルダイエル輪全体と全頸部（図２-�@）、眼窩結膜はPbコンタクトを用い電子線照射。（このカテゴリーの症例でもCHOP３コースの併用は可とする。このカテゴリーに含まれる症例のみでのランダムトライアルはない。）

2)-2

2)-1以外の頭頸部原発non-bulkyでは節外性、節性に拘わらずCHOP３コース＋involved field 36Gyを標準治療とする。（鼻腔原発のT/NKは50〜56Gy）。照射野はワルダイエル輪原発、節性は図２-�@とする。　　　　　　　　　　　　　　

３. StageI頭頸部 Intermediate grade lymphoma Bulky mass（3cm〜6cm）, StageII Intermediate grade lymphoma

　CHOP３(〜６)コース＋Involved Field 36Gy＋CHOP３コース。CRになったと　 してもbulky massのあった部位にInvolved Fieldで照射30Gy、CHOPは照射前に　６コース行うか、サンドイッチ式に３コース＋３コースとする。)

４．StageI 頭頸部 high grade あるいは intermediate grade でbulky mass (6cm〜）,　　StageII Intermediate grade lymphoma with bulky mass（6cm〜）.

III,IV期に準じた治療を行う。最低CHOP８コースないし第３世代の化学療法 ＋Invelved fieldで30Gy。

５．特殊型

○Mycosis Fungoides:全身電子線照射を行う。前後の2fields (or 6fields technique)(20Gy)＋local boost(10Gy)

○胃MALTリンパ腫：まず除菌を試みる。照射は胃全体に30Gy/15frとする。

○脳原発リンパ腫：全脳30Gy＋局所20〜26Gy化学療法はMTX髄注を併用したものにするが、標準的なものはまだない。

図１．リンパ領域シェーマ

図２．放射線治療照射野シェーマ �@-a �@-b

(Lymph node regions for �@

Involved field placement)

�A 　　　�B

�C �D

�E �F（腹部領域の各種Involved field）

(i) (ii) (iii)

II：ホジキンリンパ腫

１．予後不良因子^＊のないI,II期ホジキンリンパ腫

放射線単独：マントル照射＋脾臓、腹腔動脈周囲リンパ節、腹部膨大動脈周囲リンパ節を含む上腹部照射野（図３）

線量マントル照射30Gy／20分割→上腹部30Gy／20分割＋初発部位の追加照射10〜20Gy／5〜10分割

◎鼠径部リンパ節など下半身原発の場合は脾臓を含む逆Y字型照射野とする。

◎上頸部リンパ節に病変がある場合は左右２門照射でワルダイエル輪を入れる（図２：�@-b)。

２．予後不良因子を有するI,II期ホジキンリンパ腫

◎放射線治療後に化学療法を併用すること。

　　放射線療法：１．と同様とする。

化学療法：C-MOPPかABVDを行う。前者では男女不妊症、２次発癌、後者では肺線維症の発症に注意しなければならない。当科ではC-MOPP／ABVD交代療法を行うこととする。最低２コース（１コースはC-MOPP１コース＋ABVD１コース）、できれば３コース行う。

＊予後不良因子

１）Ｂ症状（寝汗、体重減少、発熱）

２）組織型でLD（リンパ球減少型）

３）縦隔に大きな腫瘤がある（腫瘤／胸郭比が1/3以上）

４）頸部に大きな腫瘤がある（直径が６cm以上）

５）３カ所以上のリンパ節領域に腫瘤がある。

６）年齢が40歳以上

７）血沈の１時間値が40mm以上

◎マントル照射野の決め方。

１．ジマトロンで胸部写真を撮り、その写真上に手書きでブロックする部分を書き入れる。その際、体厚の１／２の位置にサイドポインターを設定し、写真を撮ったときのセンターとサイドポインターを体表面に書くことを忘れないこと。

２．CAD PLANのDRR像に30x40程度（患者によって異なる）の大fieldを設定し、ブロックを書き入れる。（それをもとに技師さんは、大fieldを両肩と縦隔の３つの部分に分け、ブロックをMLCによって作成し、大fieldの一つのアイソセンターで３分割して照射してくれます。）

（２．がbetterです。）

図３　マントル照射と横隔膜下の照射の実際

　（癌放射線療法95；p844より）